Velden met een * zijn verplicht.
Uw naam *

Uw telefoonnummer *

Dag, datum en tijdstip van ophalen (Let op: We kunnen u 10 minuten eerder of later ophalen, zonder u daarover in kennis te stellen)*

Het vertrekadres (plaats, straatnaam en huisnummer) *

Het bestemmingsadres (plaats, straatnaam en huisnummer) *

Wilt u ook een RETOURRIT? Geef dan het tijdstip op wanneer u terug wilt worden gebracht of beantwoordt met ‘Nee’! (Let op: We kunnen u 10 minuten eerder of later ophalen, zonder u daarover in kennis te stellen)*

Heeft u een rollator of een rolstoel? Geef dan uw hulpmiddel hier op! *
GeenRolstoelRollatorInstappen via liftBegeleiding van/naar bus

Uw e-mail adres

Heeft u nog bijzonderheden of iets anders te melden? Geef dit dan hier aan!

Δ